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老年人结核性脑膜炎的临床表现 老年人结核性脑膜炎的一般预防措施

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一、老年人结核性脑膜炎病因

  一、发病原因

  结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎,可作为全身性血行播散性结核的一部分,常伴发于身体其他部位的原发结核感染,尤其是肺结核和急性粟粒性结核,其他如淋巴结核、肠结核、骨结核、肾结核等亦可伴发。

  中医学认为本病是由于人体正气亏耗,脾胃虚损,气血不足,抗病力降低,结核杆菌乘虚而入,病邪郁热化火,窜人营血而酿成。

  二、发病机制

  结脑多由于结核复发及脑膜附近的干酪病灶播散所致,原发结核病病变行成时,病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内,形成隐匿的结核病灶。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔,造成结核性炎症。此外,脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶,亦可直接蔓延,侵犯脑膜,但较为少见。主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症反应,蛛网膜下腔尤其是脑基底池充满黏稠的渗出物,阻塞脑脊液循环通路引起脑积水及颅内压增高。血管亦有炎症反应及血栓形成致脑梗死。

二、老年人结核性脑膜炎的症状

  一、症状

  病程呈亚急性和慢性过程。症状轻重不一,无特征性表现。

  全身中毒症状:早期表现为低热、头痛、乏力、食欲不振。

  脑膜刺激征:如颈部强直,克氏征阳性。

  颅内压增高:颅内压增高较常见,常伴脑积水。如头痛、呕吐、视力模糊、、视盘水肿。

  脑神经麻痹:支配眼内、外肌的神经瘫痪如视神经、动眼神经等。有时尚有震颤及不自主运动。

  脑实质受损:数周后发展到意识障碍、昏迷,失语等。

  二、诊断

  结核性脑膜炎的诊断较难,而老年患者因症状、体征不典型则更困难,但以下几点可作诊断依据。

  1. 早期诊断依靠详细询问病史:密切的结核接触史,有肺部及其他部位结核病灶对本病的高度警惕性。

  2. 当出现下列症状时,如性情改变、轻微发热、头痛、无原因呕吐、顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时,应考虑到本病的可能性。

  3.脑脊液检查有相关的病变显示。

  4.最特征的检查是脑脊液抗酸染色涂片找到抗酸杆菌,但阳性率低。还可作脑脊液结核杆菌PCR,及抗核抗体检查。

  5.CT扫描可发现梗阻性脑积水,基底池呈铸型强化,部分患者基底节区可有梗死灶。胸部X线摄影对诊断有帮助。脑电图检查可见不对称偶发尖式棘、尖-慢、棘-慢等现理波。仅可作为临床的辅助诊断,而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。

三、老年人结核性脑膜炎西医治疗方法

  1.一般疗法

  保持水电解质的平衡,中毒症状重时应卧床休息,营养必须丰富。最好住院治疗,加强随访及督促坚持治疗。

  2. 根据典型的临床表现和脑脊液改变就应开始抗结核治疗。

  抗结核治疗 首选的治疗方案是最好采用三联用药,异烟肼加其他两种:吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、对氨水杨酸。抗结核药一经开始用,则不能中途信用,一般至少要连续用1年半以上,以减少复发的机会。

  (1)异烟肼:成人海日600~1200屯克/千克体重,小儿每日15~30亳克/千克体重,分3次日服,脑脊液正常后改为一般剂量(成人每日5~10毫克/千克体重,儿童每日10一20毫克/千克体重),1次口服.对重症或呕吐捌繁者可给予静漓,好转后改口服.同时服用维生素B片20毫克,每日3次,以减少异烟肼的剖作用.

  (2)利福平,剂量每日10毫克/千克体重,每日1次,饭前或饭后至少1小时口服.同时服用俘肝药如护肝片,每日3次,每次3—4片。

  (3)吡嗪酰胺:剂量每日50毫克/千克体重,分2—3次口服。注意保护肝脏。

  (4)乙胺丁醇:剂量每日20毫克/千克体重,清晨1次顿服。

  (5)链霉素,肌注,一日1.0g,分2次,或一次0.75g,一日1次;如临床情况许可,改用间歇给药,即减为每周给药2—3次,每次1g;老年患者肌注,一次0.5—0.75g,每日1次。

  (6)对氨水杨酸口服,2-3克/次,3-4次/日。饭后服。静滴8-12克/日(从小剂量开始)。胸腔内注射每次10-20%溶液10-20毫升。

  激素:强的松,成人60~80毫克(或地塞米松5毫克),儿童每日1~2毫克/千克体重.在第2—3周内可快速减量至原剂量的一半,其余每3~4天减量1次,于6—10周完全停用.

四、老年人结核性脑膜炎预防措施

  1.一级预防

  (1)建立防治系统:建立和健全各级结防机构,负责组织和实施治,管,查的系统和全面管理,按本地区疫情和流行病学特点,制定防治规划,并开展教育,培养良好的生活习惯,培训结核病防治业务技术人员,推动社会力量参与和支持结核病防治规划和实施。

  (2)早期发现和彻底治疗已发现的病人:病例发现主要依靠因症就诊,从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊,必须做到“查出必治,治必彻底”,必须彻底治疗病人特别是传染性患者,大幅度降低传染源密度,才能有效降低感染率和减少发病。

  2.二级预防

  早期发现结核病患者和对其进行及时治疗,防止带菌和转慢。

  (1)早期发现:加强卫生宣传,普及有关结核病防治知识,使群众做好自我检查和互相监督,一旦发现可疑者,立即到医院检查,这对患者本人和整个社会都是有益的,是早期发现和早期治疗的有效手段。

  (2)早期治疗:肺结核的治疗包括以下几个方面:抗结核药的合理使用,以杀灭和抑制细菌,使病灶愈合;外科手术切除破坏性病变,防治病变播散或造成传染;对症治疗。

  3.三级预防

  本期预防建立在二级预防基础之上,及时的治疗可降低并发症的发生,肺结核的并发症为:

  ①大面积双肺结核功能大面积受损,导致支气管扩张易继发肺部感染,二者均可导致功能进一步受损乃至呼吸衰竭。

  ②长期反复发作导致的慢性纤维空洞型肺结核进一步影响其肺心功能。

  ③大面积胸膜粘连是结核性胸膜炎治疗不当所致,可引起限制性通气功能障碍,乃至肺心病与呼吸衰竭,因此,在肺结核治愈防止复发是三级预防的关键,这便要求临床医师在治疗时严格按照早期,规律,适量,联合,全程地使用敏感药物的原则,对待病人,并加强督导,使肺结核患者的病损程序减少到最低,防止复发所带来的严重不良后果, 并发症多因诊治不及时或不适当所致,应尽可能使肺结核患者的病损程序减少,在阻止病变进一步发展的基础上,保存现有肺心功能,充分发挥其潜在的代偿能力,使患者达到功能康复。

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